Dentist form – Tere tulemast Northern1 Insurance Brokers OÜ / info@cavitas.ee

Palun sisestage oma kliendi, kes on avaldanud soovi saada hambaravikindlustuse pakkumine oma e-posti aadressile, andmed alltoodud väljadesse.

Teie klient nõustub, et hambaarst edastab tema isiklikud andmed kindlustusandjale Astrenska Kindlustus ja kahjukäsitlejale Denis Global kindlustusmaakleri Northern1 vahendusel hambaravikindlustuse pakkumise koostamise ning kindlustushüvitise väljamaksmise eesmärgil.*
- Nõustub
Tiitel*
- Härra
- Proua/Preili
Nimi*
Eesnimi Perekonnanimi
ID-kood*
E - posti aadress*
Telefoninumber*
Hidden
Hambaarsti nimi
Hambaravikabineti nimi*
Hidden
Kuupäev
MM slash DD slash YYYY